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第五十讲:大柴胡汤-伤寒论教学,伤寒论视频

中医视频网今天继续为大家带来中医理论基础视频的内容,今天讲的内容涉及大柴胡汤请大家仔细学习

      我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。
       小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利,这部分内容我们已经讲了很多了。
       小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。
       第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的,也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。
       小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢?这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用,用过之后就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的,因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和,又可以少阳不和兼有太阳不和,它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。
       这是我们上次课所谈的内容。
       下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证,是治疗阳微结。见于原文第148 条,讲义的142 页,“伤寒五六日,微汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结。”什么叫阳微结呢?从症状的描述来看,就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思,“结”就是郁结的意思,“阳”就是三阳,三阳气机的轻度郁结,“必有表,复有里也,脉沉亦在里也,汗出,为阳微,假令纯阴结。”在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢?就是三阴气机的郁结。
       “假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”在这儿应当划一个句号,“可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表,复有里也”之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
       我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”,一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候,病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现,为什么说这个“头汗出”是三焦热郁,我们后面还有一条,三焦热郁可以见到但头汗出,这个头汗出是三焦热郁,热郁在体内,它就不得向外发越,因此身上就没有汗。郁热上蒸,见到了但头汗出。“微恶寒”这显然是太阳表证,“手足冷”是阳郁于里,阳气郁于体内而不能外达于四末,这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥,阳气郁于体内而不能达于四周,所以手脚是发凉的。“心下满,口不欲食”这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位,所以少阳气郁的时候可以有心下满,后面我们还可以提到“心下支结”,那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”呢,它正是胆腑疏泄失调,胃气失和的表现。
       所以“心下满”是邪在少阳经,“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬”是阳明热结。既然叫阳微结,应当是指的三阳气机的郁结,同时也指的大便的干结,所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉细应当是沉细,这个沉细的并不主阴虚,它是主阳气内郁,气血内伏,所以血管细而不扩张,阳气内郁,气血内伏,伏是潜伏的伏。“此为阳微结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话,“必有表,复有里也”,既然有太阳表的微恶寒,又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状,像头汗出,像心下满,像口不欲食,这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候,“可与小柴胡汤”,应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳,内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事,只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证,所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后,气机得以畅达。如果身上还不爽快的,这个时候不要再用药了。“设不了了者”,不了了就是不爽快,吃了小柴胡汤以后,身上还不爽快的,那就等着,因为上焦得通、津液得下、胃气因和,需要一定的时间,津液向肠道的输布需要一定的时间,身上还不爽快,暂时不要用药,等到津液能够输布了,肠道能够滋润了,“得屎而解”,大便通了,这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后,需要等待一段时间,不是说立竿见影就会好的。
       下面就是作鉴别诊断了。“脉沉,也在里也”,由此我们提示前面的第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细,沉是主气郁啊,阳气郁在体内,脉就沉。“阳微结”有脉沉,作鉴别的话,脉沉这也可以主里啊,所以他提出来“也在里也”。他有汗出,头汗出,能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢?汗出为阳微,把这个汗出解释成阳虚,如果是沉脉主里阳虚,汗出是阳不摄阴,你把前面的那个脉沉细解释成阳虚,把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢?那不就是纯阴结了吗?这个纯阴结就是三阴气机的凝结,其中特别是少阴气机的凝结为主。“假令纯阴结”,假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话,“不得复有外证”,那就不应当有外证,不应当有太阳病,“悉入在里”应当全是里证,“此为半在里半在外也”,可是上面的证候呢去是有一部分是表证,有一部分是里证。这个半在里半在外,是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处,《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半里,把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》,他是不是根据了148 条半在里半在外的这句话,我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证,有一部分是阳明里证,而不全部是里阴寒证,所以说它不是纯阴结。因此,“虽脉沉紧”,为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象,“不得为少阴病”,它不是少阴的纯阴结,它不是少阴病,“所以然者,阴不得有汗”,为什么这样呢?之所以这样,阴证是没有汗出的。“今头汗出”,现在呢,有头汗出,“故知非少阴也”,所以少阴病不见但头汗出,只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义,说明后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。
       对于纯阴结来说,有人解释成纯少阴的气机的郁结,也有人解释成它属于三阴气机的郁结,以便和前面的三阳气机的轻度郁结,把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系,因为纯阴结就是阳虚为主,阳微结是三阳的气机郁结为主。
       这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结,阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候,其中以大便硬为一个突出的表现,这又提示了小柴胡汤可以通大便。
       我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的,你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤,一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥,舌面干,那你就用大柴胡汤;如果舌苔白,甚至水滑,那你不能够用大柴胡汤,只能够用小柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证,在舌像上,我们就补充一个舌苔白,但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的,因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候,它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同的,这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相鉴别,它不够黄,不够燥,而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。
       这样的话,小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证,口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或者脉沉紧,或者脉弦细,舌苔白,这就是少阳经腑受邪,枢机不利的最主要的临床表现,主证、脉象、舌像都有了。
       以上我们谈了小柴胡汤的适应证,在这里小柴胡汤还可以治疗热入血室。热入血室是个很特殊的病,在热入血室这个证候中,它也可以分成不同的类型,在治法上也不都是用小柴胡汤,因为我们少阳病的后面还附有关于热入血室的专篇讨论,所以小柴胡汤的最后一个适应证,治疗热入血室的问题,我们在这里暂时不讨论,等我们把少阳病的其他内容讲完之后,专门讨论热入血室证的时候,我们再谈小柴胡汤在治疗热入血室中的应用。
       这样的话,小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。
       下面98 条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病,像胁下满而痛,像颈项强,但是它不是少阳受邪,而是脾虚湿盛,湿邪阻滞气机,或者说脾虚饮盛,饮邪阻滞气机。湿盛也罢,饮盛也罢,这都不是用小柴胡汤能解决的问题。因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的方子,它有黄芩,苦寒的,对于脾虚湿盛、饮盛的,用了之后不仅没有疗效,可能会导致一些变证的发生,所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于原文,我们大家自己学,又给大家留一个作业,小柴胡汤的使用禁忌的98 条原文怎么解释,自己看释义就可以了。
       这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个证候用小柴胡汤治疗,我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍,小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。
       下面我们看少阳病的另外一部分内容,我们讲义上把它叫做少阳病的兼变证。我的感觉,它只是少阳病的兼证而没有变证,下面都是少阳病的兼证,都是以小柴胡汤为基础方。
       我们现在还应当补充一个内容是,现在在临床上,小柴胡汤治疗什么病证?一个是治疗发热性的疾病,在《伤寒论》里,小柴胡汤治往来寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热,是个解热的很好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病,都有用到过小柴胡汤的,而且疗效很好。
       我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来看我,说郝老师,小柴胡汤真是个解热的很好的方子,在临床上遇到多种的发热的病人,不管是高热还是低热,只要用的合适,它都有效果。
       这是一类。
       第二类用于治疗消化系统疾病,这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、胃、肠,整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的,像我们刘渡舟老师在小柴胡汤的基础上,他当然主要用黄芩、柴胡,再加一些清热解毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠,这是人们认为对乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物,再加一些血分药物,像茜草、土鳖虫,抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎,刘老师长期用这种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果,这是肝病。慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的,经常在小柴胡汤的基础上加金钱草,加海金砂,加郁金,加鸡内金,这不就四金吗,金钱草、海金砂、郁金、鸡内金,这不就四金吗,它有利胆、催胆的作用,有消石化石的作用,甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也经常用到小柴胡汤,通过疏肝解郁,利胆和胃的方法,来达到缓解慢性胰腺炎的症状,改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎,你看小柴胡汤适应证或见证中可以有腹痛,甚至可以有下利,而它常常见到不欲饮食,它的适应证还见到喜呕,这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的疾病,小柴胡汤用的机会很多。
       第三个用于精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作用,通过疏肝解郁,通过疏利肝胆就可以调畅气机,气机调畅就可以调畅情志,所以用小柴胡汤治疗神经官能证,治疗精神抑郁证,治疗各种神经证,像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经官能证都有一定的疗效。
       我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病,一类是发热性的疾病,一类是消化系统的疾病,一类是精神神经系统方面的疾病。
       我们在讲小柴胡汤加减应用之前,先看看少阳变证的成因和少阳变证的治疗原则。
       原文267 条,“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”它没有说是什么病,因为它放到少阳病篇,所以大家就认为这是少阳病,用过吐法,用过下法,用过发汗,用过火针。
       对于少阳病来说,汗、吐、下、火针,这都是误治,误治以后出现了谵语,而柴胡汤的适应证没有了,“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳病,或者说是小柴胡汤证,所以“此为坏病”,这个病你给治坏了。这个病是由少阳病误治而来的,所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病,怎么去处理它呢?“知犯何逆”,你了解他用过什么样的错误的方法,“以法治之”,然后根据具体情况,按照一般的治疗规律和法则去处理它,“知犯何逆,以法治之”是太阳病篇第16 条,“观其脉证,知犯何逆,随证治之“的简称或者说缩写。
       应当说把267 条放在这里,我觉得搁的地方不对,因为下面的这些证候呢,都还是少阳病,只不过是少阳兼证而已,没有少阳的坏病。但是我们放在这儿了,那我们就在这儿讲就是了。
       第一个方证柴胡桂枝汤证。146 条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”太阳伤寒六七日的时候,正好是太阳病的自然病程结束了,邪气就会传经,传到哪一经呢,从临床症状来看,“发热、微恶寒”是邪气还在表,表邪生重不重呢,不重,只是微恶寒。“支节烦疼”,支是四肢,节是关节,烦是什么意思?心烦,四肢关节心烦,这话通吗?烦是什么意思?支节疼这个好理解。“烦犹剧也”,这个话不是我说的,而是《周礼》郑玄注,郑玄注的是《周礼》,郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”,烦在这种特殊的语言环境中,它不当心烦讲也不当发热讲,而当剧烈,当“很”“甚”来讲,所以“支节烦疼”呢就是四肢关节剧烈的疼痛,这提示了风寒邪气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢,会在太阴病篇遇到,在太阴病篇有“太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈”。什么叫太阴中风啊?是太阴系统被风邪所伤,伤到哪个部位呢,四肢烦疼,四肢剧烈的疼痛,四肢和脏腑相比,它属于表还是属于里呢?当然属于表,所以脉应当是浮的,因为四肢是表啊。正气抗邪于表,气血浮盛于外,脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者,为欲愈”,轻取,脉由浮而转微了,提示了邪气退。阴涩,沉取,阴脉是沉取,沉取由涩脉而转长,阴涩而长,沉取由涩而转长,提示了里气的恢复。脉由浮而转微,由沉取由涩而转长,提示了邪气退而正气复,所以这种四肢烦疼可以自愈,这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的谈,你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”太阴里虚寒能够发汗吗?太阴里虚寒它能够脉浮吗?所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种四肢烦疼这个证候,它叫太阴病,它叫太阴中风。也就是说太阴中风,四肢烦疼,脉浮者,可以发汗,用桂枝汤。由太阴病的这两条,我们来体会146 条的“支节烦疼”,应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。
       这样的话,我们把发热微恶寒可以看成太阳表证,我们把支节烦疼可以看作是太阴中风,这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热犯胃,少阳热邪重不重?不重,只是轻度的呕吐,“心下支结”这是胆气内郁,因为少阳经的分支布于心下的,所以胆气内郁,气机不利,又是经腑同病。少阳邪气重不重?不重。所以这一条少阳邪气不重,太阳邪气不重,但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛,在《伤寒论》中把它叫做太阴中风,这个症状倒明显,所以这种情况下你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题,也可以解决上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解,也可以解决太阳的问题,但它不能够解决支节烦疼的问题,所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方,这就是柴胡桂枝汤。
       我讲的和我们传统的说法有些不一样。我们传统的说法,忽略了支节烦疼这个症状,只是说发热,微恶寒,支节烦疼,是太阳表证,说太阳表证不重,可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候,从来没有提到过四肢关节剧烈的疼痛,这个症状呀,这个症状甚至作为一个病人的主诉症状,你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗,所以不行。如果是太阳表证很轻的话,那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我们前面还说了“伤寒中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,你在这里为什么要配合桂枝汤用呀。所以这一条,太阳、少阳的邪气都不重,只是因为有支节烦疼这个症状,光用小柴胡汤不能解决问题,所以必须要配合桂枝汤,因为桂枝汤它有疏通经络,缓急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通经脉,它有芍药和甘草缓急止痛。
       柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合,并且减少药量。桂枝一两半,这个方子是三次治疗量,一次是用了8 克,黄芩用了8 克,人参一次用了8 克,甘草一次用了5 克,半夏在一次用了8 克,芍药一次用了8 克,大枣一次用了两枚,生姜一次用了8 克,柴胡一次用了20 克。所以柴胡还是个主要药,尽管它没有写在第一位。要求以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,这是三次治疗量,不过我刚才念的剂量是一次治疗量,《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有,没有要求去滓再煎,所以它的主要目的不在于和解,凡是和解剂,都要求去滓再煎,这里的没有要求去滓再煎,它的主要目的不是和解,显然是通络止痛。
       柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢?首先说,和小柴胡汤一样,各类发热性的疾病,伴有四肢关节剧烈疼痛的,光用小柴胡汤不行,要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病,又伴有痹证的,伴有关节疼的,用柴胡桂枝汤很好,这是第二类。第三类,精神神经系统的疾病。
       在过去,门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生,什么地方疼呢,我就要去摸一摸。大夫,我这个疼你是摸不到的,一会儿胸疼,捶着捶着它就跑到肚子这里了,你按一按呢,它又跑到退上了。
       捏一捏呢,没准放个屁就不疼了。我说,那你这个病叫什么呀。她说大夫,我就是肝气窜的,肝气窜。这个病当然中医书的没有,西医书上也没有,是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气,这个疼就满身乱窜。开始用逍遥散没有效果,又用柴胡疏肝散,还没有效果。既然是肝气窜,我用疏肝的怎么能没有效呢?以后我就问刘老(刘渡舟),刘老说,嗨,这个方子最好的就是柴胡桂枝汤,因为已经有了疼痛了,就涉及到血脉不和的问题,不光是在气分,不光是气郁,所以你光疏气,效果并不好,你应当加一些活络脉的药,那就是柴胡桂枝汤,很好。用柴胡桂枝汤以后,这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好,然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结,又伴有周身窜痛的证候。

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